Formulaire 1 // Conférences Nantes // 2024-2025

Bonjour et merci d'avoir accepté de venir partager vos connaissances auprès du public de l'UP pour la saison 2024-2025.

Nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous afin de nous permettre de constituer votre dossier administratif, votre rémunération et de mieux préparer votre venue (vous pouvez télécharger le formulaire de coordonnées bancaires à la fin de ce formulaire)

Civilité

Madame
Monsieur

Prénom

Nom

Adresse postale

Code postal

Ville

N° de Téléphone (sans espace) sur lequel vous êtes joignable facilement

E-mail

Votre numéro de sécurité Sociale à 15 chiffres (sans espace)

Votre statut professionnel

Agent de la fonction publique : autorisation de cumul dans la limite des 187h exigées
Salarié du privé : justifier au moins 900h/an ou au moins 300h/an d'enseignement
Travailleur indépendant/Profession libérale : volume d'heures maximum autorisé 187h ; Indiquez ci-dessous, votre numéro SIRET et téléchargez votre extrait de K-Bis
Auto-entrepreneur : Indiquez ci-dessous, votre numéro SIRET et téléchargez votre extrait de K-Bis
Etudiant doctorant : 96h maximum possible à programmer
Retraité du privé ou retraité du public 67 ans et plus : 50h maximum possible à programmer
Retraité du privé ou retraité du public, moins de 67 ans : 96h maximum possible à programmer
Retraité Nantes Université
Autre statut (préciser ci-dessous)

Autre statut professionnel

N° SIRET (uniquement si vous êtes travailleur indépendant/Profession libérale ou Auto-entrepreneur)

Votre date de naissance

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Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en vous adressant à Frédéric Rossi, directeur de l'Université Permanante, copie à webmaster@univ-nantes.fr ou en envoyant un courrier à l’attention de Nantes Université - Direction de la communication, service web - 1, quai de Tourville BP 13522 - 44035 Nantes Cedex 1, en précisant l’objet de votre demande et en justifiant de votre identité (copie d’une pièce d’identité à joindre à votre demande).