Formulaire 1 // Conférences Université permanente // 2026-2027

Bonjour et merci d'avoir accepté de venir partager vos connaissances auprès du public de l'UP pour la saison 2026-2027.

Nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous afin de nous permettre de constituer votre dossier administratif, votre rémunération et de mieux préparer votre venue (vous pouvez télécharger le formulaire de coordonnées bancaires à la fin de ce formulaire)

Civilité

Madame
Monsieur

Prénom

Nom

Adresse postale

Code postal

Ville

N° de Téléphone (sans espace) sur lequel vous êtes joignable facilement

E-mail

Votre numéro de sécurité Sociale à 15 chiffres (sans espace)

Votre statut professionnel

Agent de la fonction publique : autorisation de cumul dans la limite des 187h exigées
Salarié du privé : justifier au moins 900h/an ou au moins 300h/an d'enseignement
Travailleur indépendant/Profession libérale : volume d'heures maximum autorisé 187h ; Indiquez ci-dessous, votre numéro SIRET et téléchargez votre extrait de K-Bis
Auto-entrepreneur : Indiquez ci-dessous, votre numéro SIRET et téléchargez votre extrait de K-Bis
Etudiant doctorant : 96h maximum possible à programmer
Retraité du privé ou retraité du public 67 ans et plus : 50h maximum possible à programmer
Retraité du privé ou retraité du public, moins de 67 ans : 96h maximum possible à programmer
Retraité Nantes Université
Autre statut (préciser ci-dessous)

Autre statut professionnel

N° SIRET (uniquement si vous êtes travailleur indépendant/Profession libérale ou Auto-entrepreneur)

Votre date de naissance

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Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné au service financier de l'Université Permanente, service de Nantes Université. Les données collectées ne sont destinées qu’à l’usage propre de Nantes Université..
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