26-27 - Formulaire cours pour les nouveaux intervenants de l'UP

Civilité Indéfini(e) Madame Monsieur

Prénom

Nom

Adresse postale

Code postal

Ville

N° de Téléphone (sans espace) sur lequel vous êtes joignable facilement

E-mail

Votre statut (*) Indéfini(e) Bénévole Enseignant(e), Enseignant(e)-chercheur(e) titulaire (sauf PUPH) Vacataire / vacataire fonctionnaire Travailleur(euse) indépendant(e) Salarié(e) du privé Doctorant(e) Retraité(e) de plus de 67 ans Retraité(e) de moins de 67 ans PUPH

Votre date de naissance

Votre numéro de sécurité Sociale à 15 chiffres (sans espace)

Famille de votre cours (*) Indéfini(e) Lettres et sciences humaines Histoire Histoire de l'art Territoires, monde et société Sciences et innovations Connaissances et pratiques artistiques Sport, santé et bien-être Culture numérique Langues et cultures internationales

Titre de votre cours (*)

Résumé de votre cours et/ou programme (*)Précisez si niveau de connaissance requis et lequel

Ce cours peut-il s'inscrire dans notre fil rouge 26-27 "Résistance" ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Résumé de votre carrière

Autres demandes ou besoins particuliers(materiel, salle, effectif max...)

Jours et horaires - choix 1 Indéfini(e) Lundi matin (entre 9h et 13h) Lundi après-midi (13h à 18h) Mardi matin (9h à 13h) Mercredi matin (9h à 13h) Mardi après-midi (13h à 18h) Mercredi après-midi (13h à 18h) Jeudi matin (9h à 13h) Jeudi après-midi (13h à 18h) Vendredi matin (9h à 13h) Vendredi après-midi (13h à 18h)

Jours et horaires - choix 2 Indéfini(e) Lundi matin (entre 9h et 13h) Lundi après-midi (13h à 18h) Mardi matin (9h à 13h) Mardi après-midi (13h à 18h) Mercredi matin (9h à 13h) Mercredi après-midi (13h à 18h) Jeudi matin (9h à 13h) Jeudi après-midi (13h à 18h) Vendredi matin (9h à 13h) Vendredi après-midi (13h à 18h)

Jours et horaires - choix 3 Indéfini(e) Lundi matin (entre 9h et 13h) Lundi après-midi (13h à 18h) Mardi matin (9h à 13h) Mardi après-midi (13h à 18h) Mercredi matin (9h à 13h) Mercredi après-midi (13h à 18h) Jeudi matin (9h à 13h) Jeudi après-midi (13h à 18h) Vendredi matin (9h à 13h) Vendredi après-midi (13h à 18h)

Calendrier souhaité Merci d'indiquer ci-dessous vos propositions de dates sous le format suivant : "Dates des cours : 10nov-24déc-21janv-18févr-3mars-17mars-24mars-31mars-14avr-28avr"

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Validation de saisie (*)

Écoutez le mot à saisir

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à l'Université Permanente, service de Nantes Université. Les données collectées ne sont destinées qu’à l’usage propre de Nantes Université. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en vous adressant à Stéphanie ARNAUD, directrice de l'Université Permanente, copie à webmaster@univ-nantes.fr ou en envoyant un courrier à l’attention de Nantes Université - Direction de la communication, service web - 1, quai de Tourville BP 13522 - 44035 Nantes Cedex 1, en précisant l’objet de votre demande et en justifiant de votre identité (copie d’une pièce d’identité à joindre à votre demande).